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普胸外科：食管癌
流行病学
食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，它严重威胁着人民的生命和健康，据估计全世界每年大约有20万人死于食管癌。
食管癌的发病率有明显的地理特点，甚至相邻的两地区，其发病率有明显的差异。在我国食管癌占各种恶性肿瘤首位的有9个省，华北三省，四川省和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心。
病理：食管癌的生长、扩展与转移
(一)局部生长与扩展
癌瘤开始于食管粘膜，表现为原位癌，在经过相当一段时间之后，才突破基底膜形成侵犯癌，可侵入粘膜下层，同时向四面八方扩展。深层可侵犯肌层，甚至食管纤维膜以及食管以外。向周围可累及食管周径的大部，乃至全周。向上下可累犯食管纵径的相当远部分。在粘膜以下部分可沿脉管、淋巴管、神经周围及其间隙出现跳跃性生长。瘤细胞可因分化程度和纤维组织反应的轻重，而出现不同的表现形式。有些表现为团块可向食管内生长；有些以瘤细胞坏死为主，形成溃疡；有些癌细胞呈条索状浸润生长为主，引起严重的纤维组织反应，造成癌组织的收缩性变化。癌向食管外直接扩展者后果严重，如累犯气管可出现食管气管瘘，累犯大血管可造成大出血，累犯纵隔可引起纵隔炎，侵犯肺组织可引起肺炎乃至肺脓肿，皆为致命性的并发症。食管下端癌可向下生长累犯胃贲门，但不如胃贲门癌向上侵犯食管者多见。
(二)淋巴结转移
食管上段癌主要转移到锁骨上淋巴结和颈内静脉淋巴结。中段癌主要转移到食管旁淋巴结、肺门淋巴结、胸气管旁淋巴结、隆突下淋巴结、主动脉旁(即后纵隔)淋巴结。下段癌主要转移到食管旁淋巴结(包括膈肌上食管旁者)和贲门旁及胃周围淋巴结。晚期患者，无论癌瘤位于食管哪一段，皆可转移到锁骨上和颈部气管旁淋巴结以及腹腔内淋巴结。
(三)血运转移
食管癌发生血运转移者较少。临床偶尔可见肝、肺与胸膜的转移。
临床表现：
食管癌的症状可分为早期症状、中期症状和晚期症状。症状的出现与癌瘤的局部表现关系极为密切。
(一)早期癌的症状
因癌瘤限于食管的粘膜层或粘膜下层的初期浸润，表现为表层粘膜的糜烂、浅表溃疡或小形微隆起斑块，一般无症状，或偶尔出现神经刺激症状，常为一过性，在相当时间后症状又现。当病变进展，症状出现的频率增加。初期症状轻微，且为一过性，故易被忽视。其主要表现为吞咽梗噎感(50．6％)、吞咽疼痛(45．8％)、胸骨后胀不适 (18．2％)、食管内异物感(15．3％)、上腹部疼痛(11．7％)以及咽喉部紧缩不适(8．8％)等，无症状者占7．6％。
(二)中期癌的症状
因癌瘤发展，使食管管腔出现狭窄，因出现症状，狭窄愈严重则症状亦重。常见的症状如下。
1．咽下困难 绝大多数迟早会出现此种症状，开始偶发，进硬食时出现，而后渐频繁，需小口慢咽，或需水送，日久成持续进行性，仅能吃半流质，严重者可滴水不入。进食困难与瘤体大小的关系并不密切，主要是食管壁周径的受累程度，缩窄型癌累犯食管全周，此症状出现的早而重；腔内型癌的瘤体可巨大，因瘤周围尚有相当部分的正常食管壁，故食管舒张度尚好，进食困难可不严重；溃疡型癌的咽下困难程度较髓质型癌为轻。
2．疼痛 下咽时胸骨隐痛、灼痛皆较常见，惟剧痛则少见。疼痛多发生在下咽以后，如进食很困难，则梗阻性痛更明显。痛持续，且表现为背部痛，多因癌瘤外侵累犯纵隔神经，此时手术切除率明显降低。初诊患者有较明显胸骨后疼痛者约占I／5。
3．呕吐 因食管严重梗阻，造成梗阻上方的食管明显扩张，进食时食物有潴留，再加上口腔和食管分泌物的存留，因而引起呕吐。吐出物以粘液和泡沫为主，可混有少量食物，较少情况可混有血液。初诊患者约30％-70％述有呕吐。
4．体重减轻 多数患者都有不同程度的体重下降。因进食困难而食量减少，实质上是饥饿所造成。严重的消瘦都是病情已晚的表现。
(三)晚期癌的症状
多为食管癌引起的并发症或出现转移的临床表现。
1．穿孔症状 根据食管癌的穿孔部位和孔径的大小，而有不同的表现。穿孔愈小，症状愈轻。穿孔部位邻接纵隔，可发生纵隔炎，可表现为持续性高热或低热，并伴胸痛、脉快和咳嗽等。穿人气管形成食管气管瘘，则饮水时出现呛咳，偶可咯出食物。穿人肺脏可引起肺脓肿。穿人胸腔，可引起脓胸。有时较高位的食管梗阻，在下咽时食管内容物因返流而倒人气管，同样可引起呛咳，临床并不少见，可服稀钡检查，利于区别。
2．神经受累症状 膈神经受累出现膈肌麻痹，临床多无表现，胸片或透视始被发现。喉返神经受累出现声带麻痹。
3．锁骨上淋巴结转移 多见于食管上段和中段癌，约占初诊患者的2％-3％。食管上段癌见锁骨上淋巴结转移者不少，因该处淋巴结是其第一站淋巴结。食管中段癌主要转移到周围淋巴结，但上行淋巴引流转移到锁骨上淋巴结者亦非少见。食管下段癌出现锁骨上淋巴结转移，已非区域性淋巴结转移问题，应当看成是远处转移。右侧锁骨上淋巴结转移可出现右侧声带麻痹，而左侧声带麻痹都是主动脉弓与右肺动脉间淋巴结转移所引起。
4．呕血或便血 以此为首发症状者少见，约占1％，系晚期癌破溃出血所致，但食管癌在发展全过程中，因累犯大血管而造成出血者并不少见，约占15％。
5．其他远处转移的表现 肝转移可出现肝肿大，触诊可及肝脏硬性结节，可伴有黄疸和腹水。腹腔转移可扪及肿块和腹水。肺转移可无临床表现，但肺片可确诊。骨转移可表现为局部持续性疼痛，以夜晚为甚。
6．恶病质 为患者临终前的表现，系高度消瘦和体质衰竭所致。
诊断：
中晚期食管癌的诊断并无困难，但早期食管癌因症状轻微，不影响进食，故多不来就诊，临床所见的早期癌多为普查时所发现。检查时的主要手段为食管钡餐检查、食管镜检查和食管脱落细胞学检查。
分期：
UICC国际TNM标准(1987年)
一、食管癌的T(原发肿瘤)分极标准
Tis 原位癌
T1 肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3 肿瘤侵及食管纤维膜
T4 肿瘤侵及邻近器官
二、食管癌的N(区域淋巴结)分级标准
N0 无区域淋巴结转移
Nl 区域淋巴结转移
食管癌的区域淋巴结定义：颈段食管癌包括颈部淋巴结和锁骨上淋巴结。
胸段食管癌包括食管旁淋巴结、纵隔淋巴结和贲门淋巴结及胃周淋巴结，但不包括腹腔动脉干和腹主动脉旁淋巴结。
三、食管癌的M(远处转移，即区域淋巴结以外的淋巴结或器官转移)分级标准
Mo无远处转移
Ml 有远处转移
治疗：
外科手术是食管癌治疗的首选方案。凡符合以下条件者，以积极手术治疗为宜。
1.适应症：
（1）病人全身情况良好，心、脑、肺、肝、肾各主要脏器功能基本正常，估计能耐受手术者。
（2）无远处转移。
（3）局部病变可以切除者。
2.手术方法
（1）食管癌：食管切除术，食管胃吻合术或用肠管重建食管。
（2）贲门癌：部分胃、食管切除，食管胃吻合术。
3.非根治性手术：对于不能手术切除的病例可作腔内置管术，食管胃底吻合术，或胃造瘘术
浙江省台州医院心胸外科（10病区） (0576)5112241-6051(6052)
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