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心脏瓣膜病：二尖瓣关闭不全

   病因：

   二尖瓣关闭不全(MR) 最为常见的病因是风湿性心脏病，二尖瓣脱垂及乳头肌功能不全，心内膜炎等。先天性二尖瓣关闭不全多见于合并房室管畸形等。

   分类：

   二尖瓣关闭不全可分为器质性、功能性两类。

   器质性二尖瓣关闭不全是由于二尖瓣结构的任何一部分的异常而致。其常见的原因为风湿性心脏瓣膜病，感染性心内膜炎，粘液样退行性变二尖瓣脱垂综合征，乳头肌断裂或功能不全及先天性二尖瓣关闭不全(可单独存在或合并其他心脏畸形)等。

   功能性二尖瓣关闭不全是指二尖瓣结构相对正常，但由于其他病因造成二尖瓣关闭不全。其主要原因有左室功能障碍和左室扩大，使二尖瓣环扩大，引起关闭不全；肥厚型心肌病引起二尖瓣前叶运动异常致二尖瓣关闭不全；严重主动脉瓣狭窄致左室腔内高压伴心肌功能障碍与心腔扩大，引起二尖瓣关闭不全；扩张型心肌病引起的左室、二尖瓣环严重扩大致二尖瓣关闭不全。

   功能性二尖瓣关闭不全多为轻至中度，很少有重度，在原发病得到纠治后，绝大多数可自行消退，但重度关闭不全者，则需行二尖瓣成形术，不必作换瓣手术。器质性二尖瓣关闭不全者则应根据病因、病变程度而选择瓣膜成形术或瓣膜置换手术。

   病理生理：

   二尖瓣关闭不全在轻到中度时，可以允许无症状很多年，甚至重度关闭不全，也可以很少有症状出现，这主要是通过左心室功能代偿来完成，关闭不全减少了左心室心肌的张力，使它在完成额外工作负荷的情况下，没有把能耗消耗在室壁张力上。早期代偿通过增加左心室收缩充分排空来达到增加每搏容量，维持心排出量；随着慢性容量负荷过度，左心室舒张末期容量(LVEDV)增加，心肌肥厚出现，而左心室收缩末期容量(LVESV)仍保持正常或稍增加，而整个左室射血分数(FS)保持在正常范围，左心室容量增加同时顺应性增加，尽管LVEDV增加但左室舒张末压(LVEDP)保持正常，这种调节作用使左心房能容纳大量的血液而没有引起左房压明显增加，因此，二尖瓣关闭不全病人在相当长的时间内很少发生急性肺水肿和左心衰竭。当左室功能失代偿，左心室扩大，加重了二尖瓣环扩大，反流量增加，致使左心功能进一步恶伯。即使手术治疗，二尖瓣反流消失，使后负荷增加，反而加重了左心衰竭。左室壁肥厚到失代偿期，术后构型及功能的重建难以实现， 因此，即使手术成功，长期预后也不佳。

   临床症状：

   轻度二尖瓣关闭不全者，多无明显自觉症状。中度以上的关闭不全者，因回流入左心房血量增多，心搏量减少，可出现疲倦、乏力和心悸、活动后气促等症状。急性肺水肿、咯血和右心衰竭是较晚期出现的症状，发生率较二尖瓣狭窄低。

   手术指征：

   1，无症状的中度MR病人，符合以下任何一种情况即应手术：

   (1) 心功能减退存在，EF<0.55

   (2)左室扩大，LVESD>50mm,LVEDD>70mm

   (3)活动受限，活动后肺动脉嵌压出现异常升高

   (4)静止状态下肺动脉高压

   (5)房颤

   2，有症状出现，不论正常或异常心功能，均手术

   3，无症状，返流量中度严重的病人，心腔大小左心室收缩末期内径（LVESD）<50mm,左心室舒张末期内径（LVEDD）<70mm，EF，FS正常，应该每6月随访1次，一旦出现异常情况，应进行手术治疗。

   手术方式：

   体外循环二尖瓣置换术

（图解：手术切除病变二尖瓣，置入人工机械瓣膜）

　

　

注解：上图所示为人工机械瓣膜

　

   

　

　

浙江省台州医院心胸外科（10病区） (0576)5112241-6051(6052)

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