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心脏瓣膜病：主动脉瓣狭窄

  病因：

  主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。

  先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的2／3。以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄病人的50％以上。

  后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的30％～40％。年龄60岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。

  病理生理：

  由于左室流出道梗阻，引起后负荷增高。心肌呈向心性肥厚，而室腔不大，代偿性心肌收缩力增强，使心脏排血量在较长时间内保持正常。随着瓣口狭窄的加重，进行性左室壁肥厚加重，室内压升高，引起心内膜下缺血和心肌间质纤维化，心肌心内膜下广泛纤维化病变是主动脉瓣狭窄病人的特点；为支撑异常负荷而导导致左室收缩功能减退，不同于原发性心肌病变引起的不可逆性心功能改变。因此，手术后，左室功能可以明显好转，这与AR病人不同，在手术指征考虑时，主动脉瓣狭窄病人不应因为心衰或左室功能不良而拒绝手术。

  预后：

  主动脉瓣狭窄是一种致命的疾病，其长期预后不良。主动脉瓣狭窄病人30％发生心绞痛，20％的病人有昏厥发作，50％的病人在临床症状出现后两年内死亡。

  临床症状：

  大多数主动脉瓣狭窄患者为成年人，多无风湿病史，常于查体时发现心脏杂音。由于左心室的代偿能力很强，临床可能没有任何症状或仅主诉容易疲劳，这类患者称为无症状性主动脉瓣狭窄。由于病情发展，逐渐出现症状，当左心室舒张末期压力升高后，运动时出现呼吸困难、头目眩晕，但是相当时期内，由于运动后心搏增加，左心房收缩压增强，尚能维持一定的心排血量，故上述症状相对稳定不变。一旦出现运动后晕倒、心绞痛等症状，则表明病情恶化。如果症状加重或频繁发作以及出现肺水肿等都是病情危重的征兆。

  晕厥可能是病情恶化的早期症状，可伴有不同程度的心绞痛。晕厥可能在劳动中、劳动后以及休息时发生。晕厥期间，意识丧失，脉搏、心音和杂音消失，但是心电图或触扪心尖仍有心室搏动。晕厥可能与患者运动后心排血量不能相应提高，同时外周阻力下降，促发严重动脉低血压有关。

大多数中、重度主动脉瓣狭窄病例，有典型的心绞痛，发作的时间和疼痛的性质与冠心病心绞痛不易区别。当出现心力衰竭时，心绞痛可能暂时缓解，但是病情往往进一步加重。心绞痛的发生，主要可能与左心室肥厚且后负荷增加、毛细血管向肥大的心肌供氧相对不足、左心室心内膜承受过高的张力，以及合并冠状动脉硬化等因素有关。因此，由于冠状动脉供血的因素，主动脉瓣狭窄的程度可能与心绞痛不成比例。故部分年龄大的患者，应作心导管和左心室及冠状动脉造影，以排除冠状动脉硬化性心脏病的存在。

  主动脉瓣狭窄患者临床出现端坐呼吸等心力衰竭表现，猝死的危险极大。严重的心力衰竭，时常突然发生烦躁不安、面孔潮红、发绀、出大汗和休克等症状。据统计，临床上有心力衰竭症状如呼吸困难的患者平均寿命为2年，重度左心室肥厚如流出道梗阻、心绞痛和晕厥者，平均存活3年。

  手术指征：

  （1）瓣膜口面积小于0.7cm2，或跨瓣收缩期峰压值大于50mmHg，不论有无症状，均应手术。

  （2）凡是病人出现心绞痛，昏厥或充血性心衰等各种症状者，不论瓣口狭窄程度如何，均应及时手术。

  （3）合并有其他疾病，如冠心病，或其他瓣膜疾病，在手术时需要一并纠正。

  手术方式：

  体外循环主动脉瓣置换术

　

　

  　

 

　

浙江省台州医院心胸外科（10病区） (0576)5112241-6051(6052)

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